共同養育計画ひな形一覧
共同養育を円滑に進めるには、日々の連絡や合意を文章で残すことが重要です。
以下では、合意書・面会交流・医療同意など、実務で使いやすい文章ひな型を場面別にご紹介しています。
初めての方でも使いやすく、チェックポイント付きですので、ご活用ください。
【ご利用方法】
- 必要な項目の文章をコピーする。
- ご自身のスマホのメモ帳などで文章を作成する。
- 記録が残る連絡手段(共同養育アプリ、メール等)で共有する。必要に応じて書面(内容証明郵便等)で残す。
- 合意した旨の返信を受ける。
基本合意・協議
【合意書】離婚協議書
子の養育について下記の通り合意します。
子の氏名:
合意条項
・離婚後の親権:[共同親権/単独親権]←いずれかを残す
・子の監護者:[父/母]←いずれかを残す
・監護の範囲:
・住所:
・学校:
・教育・医療・進路等の重要事項は、事前協議のうえ文書で合意する。
・面会交流の頻度・方法・代替日・オンライン通話の取扱いを別紙計画に定める。
・養育費の金額・起算日・支払方法(自動引落等)・見直し時期を定める。
・転居・転校等の重大変更は、相手方に◯日前までに文書で通知する。
・紛争が生じた場合は、家庭裁判所の調停又は合意した裁判外紛争解決手続で解決を試みる。
・本協議書は公正証書化を検討する。
備考・運用
※安全配慮違反(DV等)が疑われる場合は別途安全計画を優先する。
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】親権・監護者
子の親権・監護者について下記の通り合意します。
子の氏名:
1. 子の主たる居所は[住所]とする。学校・園の変更は双方の同意を要する。
2. 引渡しは[場所]で[曜日・時間]に行う。遅延時は●分待機し、代替日を設定する。
3. 連絡手段は共同アプリ/メール/チャットとし、記録を保存する。
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【覚書】重要事項
子の最善の利益のため、子の重要事項について下記のとおり合意します。
子の氏名:
教育(学校選択・進路):
医療(治療方針・緊急時対応):
宗教・文化活動の方針:
旅券(発行・渡航・同意方法):
合意手順(提案→回答期限→合意記録):
見直し時期(年/学期単位):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【覚書】情報共有
子の最善の利益のため、子に関する情報共有について下記のとおり合意します。
子の氏名:
定期共有日(例:毎月第1月曜):
共有対象(学校・医療・行政):
共有方法(PDF/アプリ/メール):
保存場所(共有フォルダ/共同養育アプリ):
緊急時対応(電話+文書要約で即時報告):
情報の閲覧範囲(両親/第三者コーディネーター):
プライバシー配慮(子の写真・氏名・学校名公開は事前同意):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
養育計画
【合意書】養育計画
共同養育計画に基づき、子の生活スケジュールについて下記の通り合意します。
子の氏名:
週次スケジュール(例:月〜金、土日、平日短時間など):
休日スケジュール(祝日・振替休日など):
長期休暇スケジュール(夏休み・冬休み・春休みなど):
代替日(中止・延期・体調不良などの対応):
オンライン面会の頻度・方法(例:週1回、30分、ビデオ通話など):
送迎者・引渡場所・時間:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】面会交流
子の面会交流について、下記の通り合意します。
子の氏名:
対面面会(頻度・時間・場所・送迎方法):
宿泊面会(頻度・日数・宿泊先・安全配慮):
オンライン交流(頻度・手段・時間帯・通信環境の配慮):
中止・延期・代替日(連絡期限・再設定ルール):
写真・動画・記念日の共有方法:
祖父母・親族を含む交流の可否:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【同意書】面会交流(遠距離)
子の面会交流について、下記の通り合意します。
子の氏名:
滞在スケジュール(長期休暇・季節・行事):
オンライン面会の頻度・方法(週◯回・時間・通信手段):
交通手段(飛行機・新幹線・車など):
移動時の同伴者・引渡し場所:
交通費の負担方法(折半・上限額・事前承認制など):
宿泊時の連絡・緊急時対応:
共有ルール(学校・医療・行事情報の更新頻度):
備考(時差・連絡禁止時間・代替日設定など):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】年次カレンダー
子の年間基本スケジュールについて下記の通り合意し、変更の必要が生じた際は適宜調整することとします。
子の氏名:
(____年 カレンダー:1〜12月)
| 月 | 面会日 | 学校行事 | 医療予定 | 行事・誕生日 | 特別費支出 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1月 | ||||||
| 2月 | ||||||
| 3月 | ||||||
| 4月 | ||||||
| 5月 | ||||||
| 6月 | ||||||
| 7月 | ||||||
| 8月 | ||||||
| 9月 | ||||||
| 10月 | ||||||
| 11月 | ||||||
| 12月 |
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】月次カレンダー
子の月間基本スケジュールについて下記の通り合意し、変更の必要が生じた際は適宜調整することとします。
子の氏名:
(____月 カレンダー)
| 週 | 日付 | 面会・オンライン予定 | 学校・習い事 | 医療・行事 | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|
| 第1週 | |||||
| 第2週 | |||||
| 第3週 | |||||
| 第4週 |
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【様式】面会交流パターン検討
子の養育方法について下記の通り検討します。
子の氏名:
①週交代制:
・居住:1週間ごとに父母が交代。
・面会・連絡:交代日前日にオンライン通話。学校・医療情報を共有。
②主たる監護+サポート型:
・主たる監護者(居住親):[父/母]
・サポート親(別居親):平日夕方面会+週末1泊、長期休暇は交代制。
③遠距離型:
・面会:長期休暇にブロック滞在(夏4週間・冬2週間)。
・オンライン交流:週2回、各30分。移動費の折半または上限設定。
④安全配慮型:
・監督付き面会から開始(第三者立会いまたは支援センター利用)。
・親同士の接触禁止、公共施設で引渡。段階的再開を原則。
費用・金銭
【合意書】養育費
子の養育費について、以下のとおり合意します。
子の氏名:
金額(月額):____円
支払日(毎月◯日):____
起算日:__年__月__日
支払方法(振込/自動引落):____
振込先口座:_____________________
支払期間(満◯歳/高校卒業までなど):________________
見直し時期(例:年1回/進学時など):________________
特別費(教育・医療・進学費など)の扱い:[事前承認→領収書→月末精算]
遅延時の対応(履行命令・強制執行など):________________
公正証書化の予定:[あり/なし]
備考:____________________________________
署名欄:
(父)署名:________________________________
(母)署名:________________________________
作成日:__年__月__日
【合意書】特別費・臨時費の分担
子の特別費・臨時費について、以下のとおり合意します。
子の氏名:
対象費目(教育・医療・進学・部活動・修学旅行等):
事前承認の要否:
上限額(円):
費用分担割合(父:母=◯:◯):
領収書提出方法(PDF/写真):
月末精算方法(翌月◯日まで/自動引落等):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】養育費支払口座
子の養育費の支払いについて下記の通り合意します。
子の氏名:
金融機関名:
支店名:
口座種別:[普通/当座]
口座番号:
口座名義:
引落日:
開始月:
終了条件:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】月末精算シート
子の特別費について下記の通り月末精算を行います。
子の氏名:
対象月:__年__月
費目:_____________
金額:______円
領収書提出日:__年__月__日
承認日:__年__月__日
精算完了日:__年__月__日
備考:___________________________
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【様式】公正証書原案
子の養育について下記の通り合意します。
子の氏名:
第1条(目的) 本契約は、子の養育費・特別費等の支払を確実に履行させることを目的とする。
第2条(金額・支払方法) 養育費は月額◯円とし、毎月◯日、下記口座に自動振替により振り込む。
第3条(遅延時の取扱い) 支払いが◯回滞った場合、債権者は強制執行の申立を行うことができる。
第4条(特別費) 教育・医療・進学等の特別費は、父母が各◯%ずつ負担し、事前承認・月末精算を原則とする。
第5条(強制執行認諾) 債務者は、本契約に基づく金銭債務の支払いを怠った場合、直ちに強制執行に服することを認諾する。
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【様式】履行確保チェックリスト
養育費等の支払いが滞った場合に備え、履行確保の手続きを整理したチェックリストです。
□ 支払い遅延を記録した(日時・金額・未払い回数)
□ 内容証明郵便またはアプリで督促済み
□ 履行勧告の申立て(家庭裁判所)
□ 履行命令の申立て(家庭裁判所)
□ 間接強制(罰金型強制)を検討
□ 強制執行(給与差押・預金差押)手続を準備
□ 弁護士・司法書士に相談済み
□ 解決後の再協議・再発防止策を記録
学校・医療・行政の同意・委任
【委任状】学校の引き取り・連絡先登録の委任状
子の緊急時の引き取りや連絡先登録について下記の通り委任する。
子の氏名:
学校名/園名:
学年・クラス:
緊急時引き取りの委任先(氏名・続柄・電話番号):
引き取り時の本人確認方法(身分証・合言葉など):
委任の範囲(授業中断・早退・病気・災害時など):
有効期間(例:__年__月__日~__年__月__日):
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【通知書】学校・園への共同監護通知書
共同監護に基づき、子の監護には父母が共同で関与しています。
子の氏名:
学校名/園名:
学年・クラス:
連絡先(父):住所/電話/メール:
連絡先(母):住所/電話/メール:
共有を希望する情報(成績・行事・面談・緊急連絡等):
両親の合意に基づき、学校からの連絡・資料・通知を双方に送付いただくようお願いします。
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】医療合意書
子の医療行為に関して下記の通り合意する。
子の氏名:
医療機関名:
住所:
電話番号:
同意する内容:[予防接種/手術/診療情報共有]
実施予定日(または期間):
同意の有効期限:
連絡方法(電話・メール・アプリなど):
備考(治療経過共有方法など):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】旅券発給・海外渡航に関する同意書
子の旅券発給および海外渡航について下記の通り合意する。
子の氏名:
旅券発給の申請予定日:
旅券申請者(父/母):
渡航先国名:
渡航期間(出発日~帰国日):
同行者(続柄・氏名):
渡航目的(例:留学・学校行事・親族訪問など):
緊急連絡体制(現地・国内):
費用分担方法:
その他特記事項:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】転居・転校同意書
子の転居・転校に関して事前に下記の通り合意する。
子の氏名:
現住所:
新住所:
転居予定日:
転校予定先学校名:
通学手段:
転居理由:
通知期限(相手方への事前連絡日):
今後の面会・通学・送迎の対応方法:
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
安全配慮・高葛藤ケース
【様式】安全計画
DV・ハラスメントなど安全上の懸念がある場合に備え、緊急対応と連絡体制を整理するため下記の内容を検討します。
- 危険が予想される状況(例:面会時・引渡し時・電話・SNSなど):
- 避難先(親族宅・シェルター・ホテル等):
- 緊急連絡先(警察・弁護士・支援センター等):
- 安全確保の手段(通報・緊急連絡・子の見守りサービスなど):
- 連絡制限・遮断ルール(直接連絡の禁止・第三者経由など):
- 子どもの安全確認方法(学校・園・親族経由等):
- 支援機関との連携方法:
- 有効期間:
【様式】連絡事項作成
円滑なコミュニケーションが困難な場合、下記の書式で連絡事項を作成します。
件名:_______________________
1. 事実(日時・内容・状況)
例:本日17時の引渡しが12分遅れました。
2. 要望(協力・提案)
例:次回から5分前到着をお願いします。
3. 期限(回答・実施期日)
例:10月3日からの運用でご確認ください。
【合意書】監督付き面会運用合意書
下記の方法で面会交流を実施することに合意します。
子の氏名:
初期段階(治療的面会):面会頻度/時間/場所(例:支援センター内)
第2段階(監督付き面会):公共施設・第三者立会い条件
第3段階(短時間直接面会):条件(カウンセラー報告・安全確認等)
第4段階(通常面会):合意条件・再開時期
面会記録の保存方法(支援センター報告書・アプリ記録など):
中止・再評価条件(安全懸念・心理的負担など):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【同意書】第三者・機関連携の同意書
子の面会について、下記の通り第三者(支援センター・カウンセラー・弁護士等)が関与することに同意します。
子の氏名:
関与機関名:
担当者名・役職:
連携内容(例:面会立会・報告書作成・調整支援等):
情報共有範囲(両親・裁判所・支援機関間のみに限定):
報告書提出先・頻度:
同意の有効期間:
署名欄:
(父または母)署名:
作成日:__年__月__日
【同意書】引渡し同意書
子の引渡しについて、下記の通り実行することに同意します。
子の氏名:
引渡場所(公共施設名・住所):
集合時間・解散時間:
立会人・支援機関(該当する場合):
連絡方法(到着報告・終了報告の手段):
接触防止措置(親同士の直接対面回避ルート等):
緊急時対応(遅延・体調不良・トラブル発生時の連絡先):
引渡確認(署名またはアプリ記録):
署名欄:
(父または母)署名:
作成日:__年__月__日
見直し・変更・記録
【合意書】内容変更合意書
既存の取り決め内容を下記のように変更・修正することに合意します。
子の氏名:
変更前の内容:
変更後の内容:
変更の理由:
効力発生日(変更の適用開始日):
見直し予定日:
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】見直し内容(半期)合意書
子の養育計画・運用内容について、会議の内容により下記の通り見直すことに合意します。
子の氏名:
会議日:__年__月__日
出席者(父/母/第三者):
協議事項:
1)生活・教育・健康に関する見直し点:
2)面会交流・連絡方法に関する調整:
3)費用・支払いに関する確認:
4)新たな合意事項:
5)課題・次回までの対応:
次回レビュー予定日:__年__月__日
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【様式】コミュニケーションログ
コミュニケーションは下記の様式で記録しておくと確実です。
日付:__年__月__日
連絡手段(メール/アプリ/電話など):
やり取りの概要(事実・要望・期限の3行形式推奨):
結果・対応状況:
次回確認予定日:
備考:
【様式】子の意見聴取メモ
子どもの意見を聴取する際の質問例と記録メモです。
年齢に応じて表現を変え、圧力のない形で聞き取ります。
子の氏名:
実施日:__年__月__日
聴取者(父/母/第三者):
聴取方法(対面/オンライン/第三者同席など):
年齢:__歳
[質問例]
<就学前>
・どんな遊びが好き?
・お父さん・お母さんといるとき、どんなときが楽しい?
<小学生>
・学校やお友だちのこと、どう感じている?
・どちらの家でもっと過ごしたい気持ちはある?
<中高生>
・進学や部活で希望していることはある?
・両親に伝えたいこと、改善してほしいことはある?
聴取メモ(自由記入欄):
【様式】苦情・事故等の報告フォーム
養育中に発生した事故・トラブル・苦情を共有し、記録するための書式です。
子の氏名:
発生日:__年__月__日
発生場所:
概要(どのような出来事があったか):
関係者(子・父・母・第三者など):
初期対応(誰が・いつ・何を行ったか):
今後の対応(医療・学校・行政・支援機関等):
再発防止策:
報告先(父/母/支援機関など):
家庭裁判所・公証関連(参考記載例)
【申立書】家事調停
家庭裁判所に提出する調停申立ての記載例です。実際の様式は各裁判所の最新書式に合わせてください。
子の氏名:
申立事件名(例):面会交流/監護者指定/養育費
申立人(氏名・住所・連絡先):
相手方(氏名・住所・連絡先):
申立ての趣旨(求める内容を簡潔に):
例)面会交流を月2回(第2・第4土曜 10:00–16:00、公共施設で引渡)とすること。
申立ての理由(事実関係の要点):
例)別居の経緯、子の現状、面会交流の必要性、過去の合意や実施状況 等
添付資料:
例)戸籍謄本/住民票/子の学校・医療に関する資料/既往の合意書/連絡ログ 等
付記(安全配慮・第三者立会いの要否など):
例)高葛藤のため、当面は支援センターでの監督付き面会を希望。
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【申立書】審判
調停不成立・相当の場合に行う審判申立ての記載例です。緊急性があるときは「仮の処分」も検討します。
子の氏名:
申立事件名(例):監護者指定/子の引渡し/仮の処分
申立人(氏名・住所・連絡先):
相手方(氏名・住所・連絡先):
申立ての趣旨:
例)子の監護者を申立人と定め、直ちに申立人へ引渡すこと。
申立ての理由(具体的事実と法的評価):
例)監護実態、子の生活基盤、学校・医療の継続性、安全配慮の必要性 等
仮の処分の必要性(緊急性・回復困難な損害):
添付資料:
例)居住・通学・医療の証明、危険事案の記録、支援機関の意見書 等
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【様式】審判前の保全処分 申立てポイント
本案審判の確定前に、子の監護・引渡しを一時的に確保するための申立て要点です。
子の氏名:
- 目的:子の安全・生活の連続性を一時的に確保すること
- 要件:緊急性/回復困難な損害のおそれ/子の利益
- 事実整理:別居の経緯、現在の監護実態、学業・医療の継続性、安全リスク
- 証拠:連絡ログ、学校・医療の記録、写真・位置情報、支援機関の意見 等
- 申立内容例:一時的監護者指定/引渡命令/面会の一時停止・監督付き化
- 期間・見直し:効力期間、見直し期日、条件変更の手続
- 連絡先:裁判所・弁護士・支援機関の連絡体制
【様式】公正証書作成チェックリスト
養育費・特別費・面会交流など金銭・履行に関する合意を公正証書化する前の確認事項です。
子の氏名:
□ 当事者の本人確認資料(運転免許証・マイナンバーカード等)
□ 戸籍謄本(必要な場合)/子の続柄確認資料
□ 合意内容の最終版(親権・監護・面会交流・養育費・特別費・転居通知 等)
□ 金額・起算日・支払方法(自動引落/振込)・支払日
□ 特別費の定義・上限・事前承認・月末精算ルール
□ 面会交流の基本枠・代替日・遅延時の扱い・オンライン
□ 連絡方法・情報共有(固定共有日・PDF保管先)
□ 強制執行認諾条項(養育費等の金銭債務)
□ 署名・押印の方法(実印/認印)・印鑑証明(必要な場合)
□ 公証役場の予約・手数料見積・当日の持参物
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
ステップファミリー・国際・遠距離
【合意書】ステップファミリー
再婚などにより新しい家族構成が生じた際、子どもの安心を保ち、各家庭の役割と境界を明確にするため下記の通り合意します。
子の氏名:
家族構成(父・母・継親・兄弟姉妹など):
継親の関与範囲(送迎・日常会話・教育方針・叱責の有無など):
実親同士の合意事項(しつけ・就寝時間・宿題・端末利用など):
新パートナーの紹介手順(短時間・中立の場・段階的紹介など):
父子・母子の定例時間確保(頻度・内容):
家庭間の行事・訪問・連絡ルール:
備考(子どもの心理的配慮・第三者相談窓口など):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】祖父母・親族との交流
祖父母・親族が送迎や緊急時対応に関わることに関して下記の通り合意します。
子の氏名:
祖父母・親族氏名(続柄・住所・電話番号):
交流内容(面会・行事・宿泊・連絡など):
送迎範囲(学校・塾・医療機関など):
緊急時引受方法(連絡手段・確認方法):
費用負担・立替の取扱い:
報告ルール(共有アプリ・電話など):
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【合意書】国をまたぐ親子間の交流
子の教育・医療に関する情報を共有することに下記の通り合意します。
子の氏名:
居住国・都市:
現地学校名・担当者名:
在外医療機関・担当医:
言語対応(現地語・英語・日本語):
教育方針・学習内容の共有方法(成績表・面談記録など):
医療情報の共有方法(診断書・接種記録・保険情報など):
通信手段(メール・クラウド・翻訳アプリなど):
タイムゾーン差対応(共有時間帯・緊急連絡ルール):
領事館・支援機関との連携有無:
備考:
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
プライバシー・IT運用
【覚書】個人情報・写真・SNS
子どもの写真や個人情報を取り扱う際のルールを明確にし、プライバシーを守るために覚書を締結します。
子の氏名:
対象(学校名・行事・家庭写真など):
公開範囲(家族内/親族/SNS限定公開/非公開):
SNS投稿ルール(顔出し・名前・位置情報の扱い):
写真・動画データの保存方法(クラウド/外部ドライブ/アプリなど):
削除・修正対応(依頼時の手順・期間):
第三者への提供可否(学校・報道・地域活動等):
違反時の対応(削除要請・再発防止協議など):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
【覚書】クラウド共有・カレンダー
家庭間で情報共有を行う際のクラウド利用・カレンダー管理に関するルールを定め下記の通り覚書を締結します。
子の氏名:
共有対象(学校行事・医療・面会スケジュールなど):
使用するツール(例:Googleカレンダー/共有フォルダ/アプリ名):
アクセス権(閲覧のみ/編集可/限定メンバー):
更新者・更新頻度(例:月1回/変更時):
通知設定(自動通知の有無/メール転送先):
共有期限・削除タイミング:
バックアップ保存方法(PDF出力/月次アーカイブ):
署名欄:
(父)署名:
(母)署名:
作成日:__年__月__日
ご利用上の注意
- 本ひな形は一般的な情報提供を目的とした参考資料です。
- 個別事情に応じた法的有効性については専門家にご相談ください。
- 家庭裁判所・自治体・学校・医療機関の最新様式を必ず確認してください。
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